【医学考试】耳鼻咽喉科学（专业实践能力）-试卷10 20页

耳鼻咽喉科学【专业实践能力】-试卷 10 (总分：62 分，做题时间：90 分钟) 一、 案例分析题(总题数：5，score:62 分) 患者男，43 岁，回吸鼻涕带血 2 个月余。 【score:12 分】 (1).下述哪些疾病可引起回吸鼻涕带血【score:2 分】 【A】腺样体肥大 【B】急性鼻炎、鼻咽炎 【此项为本题正确答 案】 【C】鼻窦真菌病 【此项为本题正确答案】 【D】上颌窦出血坏死性息肉 【此项为本题正确 答案】 【E】鼻息肉 本题思路：腺样体肥大和鼻息肉一般不会鼻涕带血。 (2).该患者首先应做如下哪些检查【score:2 分】 【A】前鼻镜检查 【此项为本题正确答案】 【B】鼻内镜检查 【此项为本题正确答案】 【C】纤维鼻咽镜检查 【此项为本题正确答案】 【D】鼻窦 X 线片 【E】电测听及声阻抗检查 本题思路：该患者没有提供耳部症状，首先暂不需要 行耳功能检查，首先应做鼻及鼻咽部相关检查。 (3).若鼻咽镜检查发现一侧鼻咽部隆起，应进一步做 如下哪些检查【score:2 分】 【A】鼻及鼻咽部 CT 检查 【此项为本题正确答 案】 【B】鼻咽部活检 【此项为本题正确答案】 【C】鼻内镜检查及活检 【此项为本题正确答 案】 【D】EB 病毒抗体检查 【此项为本题正确答案】 【E】上颌窦穿刺冲洗 本题思路：根据患者现有检查，考虑为鼻咽部肿瘤可 能性大，应进行鼻咽部肿瘤方面的相关检查。 (4).若电子鼻咽镜发现鼻腔及鼻咽部未见明显异常， 应进一步做如下哪些检查【score:2 分】 【A】鼻内镜检查 【B】上颌窦穿刺冲洗 【C】鼻及鼻咽部 CT 检查 【此项为本题正确答 案】 【D】鼻及鼻咽部 MRI 检查 【此项为本题正确答 案】 【E】电测听及声阻抗检查 本题思路：鼻腔及鼻咽部未见异常，应该进一步检查 鼻窦情况。 (5).若鼻窦 CT 检查发现右侧上颌窦高密度影并骨壁 吸收破坏，应考虑如下疾病可能【score:2 分】 【A】单纯上颌窦炎 【B】上颌窦囊肿 【C】上颌窦真菌病 【此项为本题正确答案】 【D】上颌窦出血坏死性息肉 【此项为本题正确 答案】 【E】上颌窦恶性肿瘤 【此项为本题正确答案】 本题思路：单纯鼻窦炎及囊肿一般不会引起鼻涕带 血，其他病变均可破坏骨壁，并引起鼻出血。 (6).若鼻咽部 MRI 示：右侧鼻咽部软组织增厚，咽隐 窝不对称，右侧颈部多个淋巴结肿大，最大者 3cm× 3cm，关于该患者下列叙述正确的是【score:2 分】 【A】初步考虑鼻咽癌可能 【此项为本题正确答 案】 【B】需进行鼻咽部活组织检查进一步确诊 【此 项为本题正确答案】 【C】可进行颈部淋巴结穿刺细胞学检查 【此项 为本题正确答案】 【D】可直接进行放射治疗 【E】直接进行颈淋巴结清扫术 本题思路：鼻咽癌的诊断有赖于病理检查，确诊后首 先放射治疗。 患者男，58 岁，发现左上颈部包块 4 个月。体检： 左侧胸锁乳突肌前缘舌骨平面可扪及约 2cm×3cm 包 块，质硬，活动度差，无压痛。【score:12 分】 (1).补充询问哪些病史资料对诊断有帮助【score:2 分】 【A】有无鼻涕中带血 【此项为本题正确答案】 【B】有无声音嘶哑 【此项为本题正确答案】 【C】有无发热 【此项为本题正确答案】 【D】有无吞咽困难 【此项为本题正确答案】 【E】有无痰中带血 【此项为本题正确答案】 本题思路：颈部包块，可来自淋巴结、神经、血管或 淋巴管、唾液腺、囊肿等结构。其中淋巴结病变可简 单地分为转移癌、淋巴瘤、淋巴结炎、淋巴结结核。 故上述病史资料都有助于诊断。 (2).目前应进行哪些检查【score:2 分】 【A】纤维鼻咽镜 【此项为本题正确答案】 【B】纤维喉镜 【此项为本题正确答案】 【C】包块穿刺针吸细胞学检查 【此项为本题正 确答案】 【D】包块切开取材活检 【E】胸片 【此项为本题正确答案】 本题思路：包块穿刺针吸细胞学检查可以提示病变性 质，纤维鼻咽镜和喉镜检查有助于寻找原发灶，胸片 有助于鉴别结核的可能，而切开取材活检因有导致肿 瘤播散的风险，应谨慎使用，只有其他方式不能判断 病变性质时，才考虑采用。颈部 CT 有助于了解包块 位置大小及其与周围组织关系。 (3).如果穿刺细胞学报告中分化鳞状细胞癌，纤维喉 镜发现左侧梨状窝外侧壁约 0．5cm 大小黏膜溃疡， 梨状窝内侧壁和喉部未见异常，双声带运动良好，应 补充进行哪些检查【score:2 分】 【A】食管钡餐 【此项为本题正确答案】 【B】颈部包块切开取材活检 【C】颈部 MRI 【此项为本题正确答案】 【D】经支撑喉镜梨状窝病损取材活检 【此项为 本题正确答案】 【E】颈部包块切除后病检 本题思路：根据资料提示，应高度怀疑下咽癌并颈淋 巴结转移，故需补充食管钡餐了解肿瘤是否侵及食 管、MRI 以明确包块与大血管之间关系和下咽部病损 的活检以确诊。 (4).该患者淋巴结分期应为【score:2 分】 【A】N 0 【B】N 1 【此项为本题正确答案】 【C】N 2a 【D】N 2b 【E】N 2c 本题思路：淋巴结 2cm×3cm，且为单侧淋巴结转 移，应属 N 1 期范畴。 (5).该患者可采用的治疗方式有【score:2 分】 【A】全喉全下咽切除+左侧功能性颈清扫术 【B】左半喉、梨状窝切除+左侧扩大根治性颈清扫 术 【C】左梨状窝切除+左侧根治性颈清扫术 【此项 为本题正确答案】 【D】左梨状窝切除+左侧功能性颈清扫术 【此项 为本题正确答案】 【E】左梨状窝切除+左侧工、Ⅱ、Ⅲ区选择性颈清 扫术 本题思路：由于病变仅限于梨状窝外侧，而喉内未受 侵，声带运动也正常，故原发灶只切除梨状窝即可， 可以保留喉功能。颈部这个 N 1 的淋巴结的清扫采用 根治性或功能性都不违反原则，应与术者习惯和技巧 有关。而 I、Ⅱ、Ⅲ区选择性颈清扫术由于清扫范围 偏高，仅适用于口腔肿瘤的清扫，对下咽癌清扫范围 至少应包括Ⅳ在内。Ⅵ区淋巴结清扫适用于甲状腺癌 的处理。 (6).在颈清扫手术后第 2 天，患者出现左锁骨上窝肿 胀、引流管引流出大量淡白色液体，可以怎样处理 【score:2 分】 【A】打开切口冲洗术腔，置引流条 【B】局部加压包扎 【此项为本题正确答案】 【C】打开切口，寻找胸导管并结扎 【此项为本 题正确答案】 【D】小剂量放疗照射 【E】限制饮食，静脉营养支持 【此项为本题正 确答案】 本题思路：这种情况显然是损伤左侧胸导管出现了乳 糜痿，其保守治疗包括局部加压配合持续负压引流、 限制饮食减少乳糜的产生，若无效可考虑手术探查结 扎胸导管。 患者男，56 岁，渐进性声嘶 3 个月，伴憋气、呼吸 困难 5 小时急诊入院。门诊资料：缺；专科检查：患 者有发绀，三凹征明显，呈典型吸气性呼吸困难，紧 急监护，心率加快，血氧饱和度 85％。【score:12 分】 (1).患者首先要进行的处理是【score:2 分】 【A】环甲膜穿刺 【B】正压给氧 【C】紧急气管切开 【此项为本题正确答案】 【D】电子纤维喉镜检查 【E】喉裂开手术探察 本题思路：急性喉梗阻是耳鼻咽喉科常见的急重症之 一，阻塞性喉梗阻具有典型的临床表现和体征，如， 发绀、三凹征等，诊断不困难，主要是要在最短的时 间内作出处理，争分夺秒解除梗阻，而最为有效的方 法就是气管切开。 (2).患者明确最后诊断最有效的措施是【score:2 分】 【A】梗阻解除后直接喉镜检查 【B】先行喉部检查，活检，然后气管切开 【C】梗阻解除后，行喉部检查，如有新生物可行 活组织取材病理切片检查 【此项为本题正确答案】 【D】气管切开后，一期手术切除喉新生物，术后 行病检 【E】环甲膜切开 本题思路：根据患者病史和体征，对于急性喉梗阻的 病因我们首先要考虑到喉部的肿瘤，应急处理先要解 除喉梗阻症状，待稳定后可择期行喉部检查、活检明 确诊断，然后决定手术方案。 (3).此患者最为快捷、有效的处理方式是【score:2 分】 【A】环甲膜切开术 【此项为本题正确答案】 【B】气管切开术 【C】正压给氧 【D】气管插管 【E】环甲膜穿刺 本题思路：急性喉梗阻患者常规处理是气管切开术， 但是要遇到争分夺秒的时候，可以考虑环甲膜切开 术，尤其是对于喉癌患者，环甲膜切开术更为快捷、 有效。而气管插管对于喉癌患者有将癌组织进入肺部 的可能，造成呼吸道异物和癌细胞播散转移的可能。 (4).气管切开易造成术后气管狭窄、拔管困难的原因 是【score:2 分】 【A】切开的气管环过多 【B】气管环第 1 环被损伤、切断 【此项为本题 正确答案】 【C】损伤环甲膜 【D】气管切口瘢痕增生 【E】窦道瘢痕形成 本题思路：气管狭窄是气管切开术后并发症之一，主 要原因是切开气管环位置过高，直接损伤和切断第 1、2 环，正常情况下，气管切开部位应该是第 3 到 第 5 环。 (5).气管切开术中引起严重出血，最有可能损伤的动 脉是【score:2 分】 【A】颈总动脉 【B】颈横动脉 【C】甲状腺上动脉 【D】甲状腺下动脉 【此项为本题正确答案】 【E】气管环滋养动脉 本题思路：气管切开术是一应急手术，要做到快而 准，术中出血一般与甲状腺有关，尤其碰到甲状腺偏 大的患者，容易损伤甲状腺下动脉而引起动脉性出 血。 (6).气管切开术的并发症有【score:2 分】 【A】术中、术后出血 【此项为本题正确答案】 【B】皮下气肿 【此项为本题正确答案】 【C】气管狭窄 【此项为本题正确答案】 【D】纵隔气肿 【此项为本题正确答案】 【E】气管食管瘘 【此项为本题正确答案】 本题思路：出血、皮下气肿及气管狭窄是气管切开常 见的并发症，如果手术向下损伤胸膜顶还会引起气 胸，感染向下还会有纵隔感染的危险；在切开气管的 时候，如果操作不慎，损伤气管后壁，同时可能损伤 位于气管后的食管而形成气管食管瘘。 患儿女，3 岁，发热、声嘶伴犬吠样咳嗽 2 天。 【score:14 分】 (1).初步诊断首先应考虑为【score:2 分】 【A】支气管肺炎 【B】急性喉炎 【此项为本题正确答案】 【C】呼吸道异物 【D】喉白喉 【E】喉痉挛 本题思路：小儿急性喉炎多见于 6 个月～3 岁的婴幼 儿。起病较急，多有发热、声嘶、咳嗽等，声嘶常表 现为阵发性犬吠样咳嗽。此病例未表现出其余几项诊 断所具有的典型病史及体征，而可鉴别诊断排除，故 此病例初步诊断应考虑急性喉炎，选 B。 (2).诊断明确后，应采用以下何种治疗为宜 【score:2 分】 【A】退烧 【B】喹诺酮类抗生素+激素 【C】头孢菌素类抗生素+激素 【此项为本题正确 答案】 【D】仅用激素 【E】环甲膜穿刺 本题思路：小儿急性喉炎治疗的重点是解除喉阻塞， 应及早使用有效、足量抗生素以控制感染。有喉阻塞 时症状时，加用糖皮质激素，以减轻喉部组织肿胀， 解除喉阻塞。故 C 正确。 (3).小儿急性喉炎易发呼吸困难，与其哪些解剖特点 有关【score:2 分】 【A】小儿喉腔较小，黏膜一旦肿胀，易致声门裂 阻塞 【此项为本题正确答案】 【B】喉软骨柔软，黏膜下黏膜下层附着不紧 密 【此项为本题正确答案】 【C】喉黏膜下淋巴组织及腺体组织丰富 【此项 为本题正确答案】 【D】小儿咳嗽功能较差 【此项为本题正确答 案】 【E】小儿喉部淋巴回流易受阻 本题思路：此题考查考生对小儿喉腔解剖特点的掌握 情况。小儿喉腔较小，黏膜一旦肿胀，易致声门裂阻 塞；喉软骨柔软，黏膜下黏膜下层附着不紧密，炎症 时肿胀较显著；喉黏膜下淋巴组织及腺体组织丰富， 容易发生黏膜下浸润而使喉腔变窄；小儿咳嗽功能较 差，气管及喉部分泌物不易咳出；小儿对感染抵抗力 不及成人，故炎症反应较重；小儿神经系统较不稳 定，容易发生喉痉挛。故选项中 A、B、C、D 均为正 确描述。 (4).入院采取以上治疗 24 小时后，患儿病情未缓 解，且渐出现烦躁不安，面色发绀，呼吸急促且费 力，吸气时明显三凹征，此时应首选的治疗措施是 【score:2 分】 【A】急诊气管切开术 【此项为本题正确答案】 【B】面罩给氧 【C】加大激素用量 【D】环甲膜切开术 【E】气管插管 本题思路：患者经药物治疗后喉阻塞症状未缓解，且 进行性加重，出现三度呼吸困难，小儿对缺氧的耐受 力较成人差，应及早行气管切开手术，以免造成窒息 或心力衰竭。故应选 A。 (5).患者选用几号金属气管套管为宜【score:2 分】 【A】4 【B】4．5 【C】5 【D】6 【此项为本题正确答案】 【E】7 本题思路：选用合适型号的气管套管，除便于置入、 有效通气外，还利于术后气管套管护理、减少并发症 以及原发病治愈后顺利拔管。此患儿年龄 3 岁，宜选 用 3～5 岁年龄段使用的内径 6mm、长度 60mm 的 6 号 气管套管。 (6).此病例病情治愈后，拟堵管拔管，具体操作步骤 中正确的是【score:2 分】 【A】2 岁以上可一次完全堵管 【此项为本题正 确答案】 【B】2 岁以下可先堵 1／2，再堵 3／4 或全 堵 【此项为本题正确答案】 【C】堵管 24～48 小时后无呼吸困难方可拔 管 【此项为本题正确答案】 【D】堵管活动与睡眠时呼吸均平稳方可拔 管 【此项为本题正确答案】 【E】上午堵管，如呼吸无碍，可于当日下午拔管 本题思路：以上 A、B、C、D 各项均为正确描述，但 E 项描述不正确，除堵管时间最少应 24 小时外，即 便拔管，也宜上午拔管，以便于观察病情。 (7).以下可能是拔管困难原因的是【score:2 分】 【A】喉气管炎症未完全消除 【此项为本题正确 答案】 【B】气管内溃疡 【C】气管切开位置过高 【此项为本题正确答 案】 【D】气管前壁塌陷、局部肉芽形成 【此项为本 题正确答案】 【E】气管切开口皮肤向窦道内生长形成瘘口 本题思路：B、E 项均不会导致堵管后呼吸困难，而 A、C、D、E 四项则均为导致拔管困难的可能原因。 患儿男，3 岁，麻疹第 5 天，昨起又突然高热，咳 嗽，呈犬吠声，轻度声嘶，呼吸急促，拒食，睡不安 神。今晨 2 点在睡觉时突然惊醒，出现明显的吸入性 呼吸困难，高音喉鸣，患儿烦躁、出汗，检查有明显 的四凹征，心率 110 次／分。【score:12 分】 (1).患儿出现【score:2 分】 【A】喉痉挛 【B】喉阻塞 【此项为本题正确答案】 【C】喉异物 【D】喉麻痹 【E】喉白喉 本题思路：该病儿麻疹后喉炎，已出现典型的喉阻塞 症状。 (2).以下处理错误的是【score:2 分】 【A】给氧 【B】使用足量敏感的抗生素 【C】静脉内加用地塞米松 【D】使用吗啡镇咳和镇静 【此项为本题正确答 案】 【E】作好紧急气管切开的准备 本题思路：对急性喉炎、喉阻塞的儿童禁用呼吸中枢 抑制剂(吗啡)和阿托品类药物，以免分泌物更干燥， 加重呼吸道阻塞。 (3).根据呼吸困难分度，目前患儿属于【score:2 分】 【A】一度吸入性呼吸困难 【B】二度吸入性呼吸困难 【C】三度吸入性呼吸困难 【此项为本题正确答 案】 【D】四度吸入性呼吸困难 【E】五度吸入性呼吸困难 本题思路：该题是综合以上提供的信息，考查考生对 喉阻塞、呼吸困难分度的掌握情况。 (4).根据呼吸困难的分度，应选择【score:2 分】 【A】明确病因，针对病因积极治疗 【B】对症治疗，给氧，作好气管切开的准备 【C】在严密观察呼吸变化并作好气管切开术准备 的情况下，可先试用对症治疗和病因治疗。若经保守 治疗未见好转，应及早行气管切开术 【此项为本题 正确答案】 【D】立即行紧急气管切开术 【E】先行环甲膜切开术 本题思路：该题考查考生根据呼吸困难的分度，正确 选用其治疗方法。 (5).该患儿虽经正规的抗感染激素治疗，但呼吸困难 无明显改善，行正规的气管切开后，患儿下呼吸道大 量黏稠分泌物，您认为应如何处理(多项选择) 【score:2 分】 【A】气管内定时滴入 1％碘化钾溶液以稀释痰 液 【此项为本题正确答案】 【B】蒸气或雾化吸入 【此项为本题正确答案】 【C】使用祛痰剂和痰稀化剂 【此项为本题正确 答案】 【D】气管内滴药后片刻即行气管内抽吸 【此项 为本题正确答案】 【E】使用阿托品，减少分泌物 本题思路：该题考查考生临床上对在气管切开术后常 见的下呼吸道黏稠分泌物较多时的处理方法。 (6).气管切开术后，该患儿家属要求拔管，在拔管前 应注意什么问题(多选题)【score:2 分】 【A】在引起喉阻塞的病因消除后方可考虑拔 管 【此项为本题正确答案】 【B】拔管至少应在气管切开后 5 天 【此项为本 题正确答案】 【C】拔管前必须先行堵管，确定自然气道已通 畅，方可拔管 【此项为本题正确答案】 【D】为了便于观察病情，拔管时间最好选在上 午 【此项为本题正确答案】 【E】拔管后 48 小时内应注意呼吸，并准备一套同 型号的气管套管及气管切开术器械备用，以便再出现 呼吸困难时随时重新插入 【此项为本题正确答案】 本题思路：该题考查考生临床上对气管切开术后在拔 管时必须掌握的原则。