【医学考试】耳鼻咽喉科学（专业实践能力）-试卷2 21页

耳鼻咽喉科学【专业实践能力】-试卷 2 (总分：60 分，做题时间：90 分钟) 一、 案例分析题(总题数：5，score:60 分) 患儿男，5 岁，于夜间 11 点来院就诊。哭闹不休， 不断摇头、搔耳。家长诉以前无类似症状，1 周前曾 患感冒，近 2 日来出现以上症状。牵拉耳廓时未见症 状加重。耳镜所见：整个鼓膜弥漫性充血透红、肿 胀，向外膨出，正常标志不清，未见穿孔及分泌物。 查体温 39．5℃。【score:12 分】 (1).此患儿最有可能的诊断是【score:2 分】 【A】分泌性中耳炎 【B】急性化脓性中耳炎 【此项为本题正确答 案】 【C】急性扁桃体炎 【D】腮腺炎 【E】大疱性鼓膜炎 本题思路：外耳道疖有牵拉耳廓痛，分泌性中耳炎很 少耳痛。大疱性鼓膜炎鼓膜表面有疱疹。 (2).此病例中最可能的致病菌是【score:2 分】 【A】肺炎链球菌 【此项为本题正确答案】 【B】伤寒杆菌 【C】乙型溶血性链球菌 【D】流感嗜血杆菌 【此项为本题正确答案】 【E】绿脓杆菌 本题思路：急性化脓性中耳炎主要的致病菌是肺炎链 球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌及葡萄球 菌、绿脓杆菌等，前两者在小儿多见。 (3).此病常见的感染途径是【score:2 分】 【A】急性上呼吸道感染期间，经咽鼓管途 径 【此项为本题正确答案】 【B】在不洁的水中游泳或跳水，经咽鼓管途 径 【此项为本题正确答案】 【C】急性上呼吸道传染病时，经咽鼓管途 径 【此项为本题正确答案】 【D】血行感染 【E】外耳道一鼓膜途径 【此项为本题正确答 案】 本题思路： (4).此病若预后不良，可发生的并发症是【score:2 分】 【A】鼓膜穿孔 【此项为本题正确答案】 【B】中耳粘连症 【此项为本题正确答案】 【C】鼓室硬化 【此项为本题正确答案】 【D】慢性化脓性中耳炎 【此项为本题正确答 案】 【E】颅内并发症 【此项为本题正确答案】 本题思路：急性化脓性中耳炎也能引起颅内、外并发 症。 (5).此病变可能累及的部位是【score:2 分】 【A】鼓室 【此项为本题正确答案】 【B】鼓窦 【此项为本题正确答案】 【C】乳突气房 【此项为本题正确答案】 【D】中耳黏骨膜 【此项为本题正确答案】 【E】迷路 【此项为本题正确答案】 本题思路：因为急性化脓性中耳炎也能引起颅内、外 并发症。除了主要的部位如鼓室、鼓窦及乳突气房的 整个中耳黏骨膜，还可以累及迷路和面神经。 (6).次日凌晨，患儿体温自行下降到 37．5℃，症状 明显缓解，下列治疗措施不恰当的是【score:2 分】 【A】调节饮食，疏通大便 【B】及早应用足量抗生素 【C】2％石炭酸甘油滴耳 【此项为本题正确答 案】 【D】0．3％氧氟沙星滴耳剂 【E】利福平滴耳剂 本题思路：患儿体温自行下降到 37．5℃，症状明显 缓解提示已鼓膜穿孔，2％石炭酸甘油滴耳遇脓液即 释放石炭酸，可腐蚀鼓膜及鼓室黏膜，故鼓膜穿孔后 禁用。 患者男，28 岁，因左耳间断性流脓伴听力下降 3 个 月余入院。专科检查：左外耳道可见少量脓性分泌 物，混有血液，性质黏稠，左耳鼓膜紧张部可见一米 色肉芽循穿孔伸展于外耳道。【score:12 分】 (1).为明确诊断及病灶部位，患者应行【score:2 分】 【A】颞骨 CT 扫描 【此项为本题正确答案】 【B】纯音听阈检查 【C】ABR 【D】MR 【E】外耳道脓性分泌物细菌培养 本题思路： (2).CT 示左耳乳突气房模糊，内有软组织影，鼓室 黏膜及鼓膜增厚，则该患者最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】慢性化脓性中耳炎 【此项为本题正确答 案】 【B】中耳癌 【C】结核性中耳炎 【D】慢性鼓膜炎 【E】中耳胆脂瘤 本题思路： (3).对于该患者治疗原则的描述正确的是【score:2 分】 【A】控制感染 【B】通畅引流 【C】清除病灶、消除病因 【D】恢复听力 【E】以上全对 【此项为本题正确答案】 本题思路： (4).耳部局部用药的描述，正确的是【score:2 分】 【A】用药前用 3％过氧化氢溶液彻底清洗外耳道 及鼓室内脓液，并用棉签拭干后方可用药 【此项为 本题正确答案】 【B】忌用氨基苷类抗生素制剂滴耳 【此项为本 题正确答案】 【C】为彻底清除肉芽，可酌情应用腐蚀剂 【D】为通畅引流，当患耳脓液多或穿孔小时，应 忌用粉剂 【此项为本题正确答案】 【E】以上全对 本题思路： (5).针对该患者最合适的术式为【score:2 分】 【A】鼓室探查 【B】鼓膜穿刺 【C】单纯乳突开放 【D】单纯鼓室成形 【E】乳突开放+鼓室成形术 【此项为本题正确答 案】 本题思路： (6).若经正规药物治疗后中耳炎症已完全吸收，仅遗 留鼓膜紧张部中央性穿孔，最合适的术式为 【score:2 分】 【A】单纯乳突开放 【B】单纯鼓室成形 【此项为本题正确答案】 【C】乳突开放+鼓室成形术 【D】鼓室探查 【E】鼓膜穿刺 本题思路：慢性化脓性中耳炎的诊断应根据病史、鼓 膜穿孔及鼓室情况，结合颞骨 CT 图像综合分析，诊 断病变性质及范围，而不可仅凭鼓膜穿孔的位置、大 小以及流脓的情况匆忙作出诊断。该病的治疗原则为 控制感染、通畅引流、清除病灶、消除病因、恢复听 力。局部用药原则为：①用药前应用 3％过氧化氢溶 液彻底清洗外耳道及鼓室内脓液，并用棉签拭干后方 可用药；②氨基苷类抗生素制剂滴耳可引起内耳中 毒，忌用；③水溶液易经小穿孔进入中耳为其优点， 但亦易流出，甘油制剂比较黏稠，接触时间较长，却 不易通过小穿孔；④为通畅引流，当患耳脓液多或穿 孔小时，应忌用粉剂；⑤避免用有色药液，以免妨碍 对局部的观察；⑥需用抗生素滴耳时，应参照中耳脓 液的细菌培养及药物敏感试验结果，选择适当的、无 耳毒性的药物；⑦忌用腐蚀剂。此患者 CT 示左耳乳 突气房模糊，内有软组织影，鼓室黏膜及鼓膜增厚， 最适宜的术式为乳突开放+鼓室成形术。若经正规药 物治疗后中耳炎症已完全吸收，仅遗留鼓膜紧张部中 央性穿孔，可单纯行鼓室成形术。 患者男，45 岁，体重 65kg，因左耳出现搏动性耳鸣 5 天来院就诊。既往：听力下降 3 年，无流脓史。患 者否认发病前有感冒史，现在无耳局部疼痛和流脓， 无面瘫。【score:12 分】 (1).下列措施有利于进一步明确诊断的是【score:2 分】 【A】电耳镜检查 【此项为本题正确答案】 【B】颞骨 CT 检查 【此项为本题正确答案】 【C】急行手术鼓室探查 【D】检查血压 【此项为本题正确答案】 【E】纯音测听+声导抗检查 【此项为本题正确答 案】 本题思路：不明确患者病情的情况下贸然急行手术鼓 室探查是不可取的。电耳镜和颞骨 CT 检查有助于了 解颞骨和局部病变情况。高血压患者、大脑血管畸 形、颈静脉球体瘤患者可出现搏动性耳呜，因此血压 检查和颅脑 MRI 检查有助于明确诊断。 (2).若电耳镜检查发现鼓膜完整，鼓膜底部有一红色 团块影。应考虑下列哪些疾病【score:2 分】 【A】颈静脉球体瘤 【此项为本题正确答案】 【B】特发性血鼓室 【此项为本题正确答案】 【C】急性中耳炎 【此项为本题正确答案】 【D】耳硬化症的 Scwartz 征 【此项为本题正确 答案】 【E】慢性外耳道炎 本题思路：慢性外耳道炎患者一般鼓膜不充血，以疼 痛不适为主诉。耳带状疱疹感染有明确病毒感染史， 疼痛剧烈或伴有面瘫等情况。其余 4 种疾病常于鼓膜 下部呈现红色或深红色。 (3).若电耳镜检查发现外耳道有红色肉芽组织。应考 虑下列哪些疾病【score:2 分】 【A】外耳道胆脂瘤 【此项为本题正确答案】 【B】慢性胆脂瘤型中耳炎 【此项为本题正确答 案】 【C】耳道息肉 【此项为本题正确答案】 【D】慢性肉芽性鼓膜炎 【此项为本题正确答 案】 【E】中耳癌肿或颈静脉球体瘤 【此项为本题正 确答案】 本题思路：外耳道耵聍栓塞不会引起外耳道长肉芽。 其余几种疾病都可以引起外耳道肉芽生长。 (4).若电耳镜检查发现外耳道和鼓膜无明显异常，血 压 140／90mmHg，纯音测听为左耳中度感音神经性 聋、右耳听力正常，声导抗为 A 型，CT 和 MRI 结果 无明显异常。下列处理方法不恰当的是【score:2 分】 【A】抗炎治疗 【此项为本题正确答案】 【B】试配助听器 【此项为本题正确答案】 【C】扩管神经营养治疗 【D】控制血压 【E】咽鼓管吹张治疗 本题思路：非炎症性疾病使用抗炎药物治疗是不可取 的。右耳听力正常，左耳仅为中度感音神经性聋，不 是试配助听器的适应证。部分高血压患者可有与脉搏 同步的搏动性耳鸣。咽鼓管吹张用于分泌性中耳炎的 治疗。经鼓膜注射庆大霉素的化学切除方法针对的是 重度(极重度)神经性聋的周围性眩晕患者。 (5).若电耳镜检查发现外耳道长肉芽。血压正常，纯 音测听为左耳感音神经性聋、右耳听力正常，MRI 检 查发现颈静脉球区域占位改变，CT 显示颞骨骨质破 坏。下列处理方法不恰当的是【score:2 分】 【A】数字减影血管照影(DSA)检查了解血供情况 【B】该病首选化疗 【此项为本题正确答案】 【C】扩管神经营养治疗 【此项为本题正确答 案】 【D】该病以手术治疗为主，对某些难以彻底切除 者，可于术后辅以放疗 【E】立即行外耳道新生物活检以明确诊断 【此 项为本题正确答案】 本题思路：颈静脉球体瘤的治疗以手术治疗为主，对 某些难以彻底切除者，可于术后辅以放疗，该病不首 选化疗。扩管神经营养治疗用于感音神经性聋包括突 聋的治疗。该患者外耳道新生物活检可致大出血，导 致严重后果，一般多认为依据活检以明确诊断并非必 要。DSA 可清楚显示肿瘤的供血动脉，多数肿瘤的血 供来自颈内动脉鼓室分支。手术前 24～72 小时行颈 外动脉分支栓塞术以减少术中出血。 (6).若电耳镜检查发现鼓膜松弛部穿孔，可见上鼓室 黄白色物影和黏脓，血压 140／90mmHg，纯音测听为 左耳混合性聋、右耳听力正常。颞骨 CT 结果显示听 小骨破坏和外耳道后壁骨质破坏，胆脂瘤可能。颅脑 MRI 结果无明显异常。下列处理方法不恰当的是 【score:2 分】 【A】单纯性鼓膜修补术 【此项为本题正确答 案】 【B】鼓膜切开+插管术 【此项为本题正确答案】 【C】乳突改良根治术+听力重建 【D】控制血压 【E】高压氧治疗 【此项为本题正确答案】 本题思路：胆脂瘤型中耳炎不能保守治疗，应根据局 部和听力情况行鼓室成形术、乳突根治术或乳突改良 根治术等，以清除病灶，防止并发症和提高听力。但 是不可以单纯性施行鼓膜修补术。鼓膜切开+插管术 用于分泌性中耳炎的治疗。控制血压可以缓解患者的 搏动性耳鸣并可减少术中出血。高压氧治疗用于感音 神经性聋特别是突聋患者。 患者男，65 岁，左耳持续流脓 10 余年，脓液量多， 为黄色黏脓，伴有恶臭，最近 1 周流脓量减少，但出 现左侧头部剧痛，夜间加重，伴有寒战、高热、恶 心、呕吐、消瘦、贫血、面色苍白、脉快、呼吸急 促、全身无力。检查见外耳道黄色黏脓，恶臭，鼓膜 松弛部穿孔，有痂皮覆盖。【score:12 分】 (1).可能的诊断是【score:2 分】 【A】中耳肿瘤 【B】慢性化脓性中耳炎伴胆脂瘤形成 【此项为 本题正确答案】 【C】慢性化脓性中耳炎合并耳源性脑脓肿 【此 项为本题正确答案】 【D】慢性化脓性中耳炎合并乙状窦血栓性静脉 炎 【此项为本题正确答案】 【E】慢性化脓性中耳炎合并硬脑膜外脓肿 本题思路：左耳长期流脓史，检查见外耳道较多量黄 色黏脓、恶臭、鼓膜松弛部穿孔是慢性化脓性中耳炎 伴胆脂瘤形成的典型表现。在寒战、高热期如有中耳 炎存在时应考虑慢性化脓性中耳炎合并乙状窦血栓性 静脉炎可能，当细菌侵入乙状窦内引起静脉系统感 染，可出现寒战、高热(体温可达 39～40℃以上)、 脉速、呼吸急促、重病容。耳源性脑脓肿显症期可有 以下多种症状：①中毒症状：午后有低热、高热或体 温正常，形成脓肿的患者可显示消瘦、贫血、苍白、 全身无力等；②颅内高压症状：最显著的表现是头 痛；③其他表现：恶心、呕吐、表情淡漠、嗜睡甚至 昏迷、家属常反映患者性格及行为反常等。该患者长 期左耳流脓史，出现短期内流脓减少，且中毒症状及 颅内高压症状均表现明显，应考虑慢性化脓性中耳炎 合并乙状窦血栓性静脉炎或耳源性脑脓肿可能。 (2).若合并对侧肢体偏瘫、对侧中枢性面瘫及失语症 最常见于哪个部位的病变【score:2 分】 【A】大脑颞叶 【此项为本题正确答案】 【B】小脑 【C】脑桥 【D】乙状窦 【E】脑干 本题思路：慢性化脓性中耳炎合并的耳源性脑脓肿多 位于大脑颞叶，其次为小脑。若为颞叶脓肿表现为对 侧肢体偏瘫、对侧中枢性面瘫、失语症；小脑脓肿表 现为中枢性眼震、同侧肢体肌张力减弱或消失、共济 失调、指鼻试验阳性、轮替运动障碍、步态蹒跚、 Romberg 征阳性、辨距不良等；在额下回和中央前回 的下部有脓肿时，可出现运动性失语即口语运用障 碍。 (3).若合并同侧肢体肌张力减弱或消失、共济失调及 指鼻试验阳性最常见于哪个部位的病变【score:2 分】 【A】大脑颞叶 【B】小脑 【此项为本题正确答案】 【C】脑桥 【D】乙状窦 【E】脑干 本题思路： (4).对于该疾病的诊断，哪些检查有助于鉴别诊断 【score:2 分】 【A】影像学检查如 CT、MRI 【此项为本题正确 答案】 【B】眼底检查 【此项为本题正确答案】 【C】腰椎穿刺 【此项为本题正确答案】 【D】听力学检查 【E】血液学检查 【此项为本题正确答案】 本题思路：影像学检查有助于判断病变的部位及范 围；血液学检查有助于判断患者的一般状况如电解 质、肝肾功能、感染情况等；眼底检查、腰椎穿刺有 助于判断脑脊液压力情况等；眼底检查、Growe 试验 及 Tobey-Ayer 试验可帮助判断乙状窦是否有闭塞性 血栓形成。对于该疾病的治疗以尽早手术治疗为主， 听力学检查并非急需。 (5).关于此患者的治疗，正确的是【score:2 分】 【A】尽早行乳突手术，以清除病灶 【此项为本 题正确答案】 【B】足量、有效的抗生素治疗 【此项为本题正 确答案】 【C】对症和支持治疗 【此项为本题正确答案】 【D】禁用糖皮质激素 【E】降颅内压药物 【此项为本题正确答案】 本题思路：对这类患者，要尽早行乳突手术，以清除 病灶，并应用大量广谱抗生素，酌情使用糖皮质激 素、降颅内压药物，并行对症和支持治疗。 (6).若手术治疗前患者有颅内高压发生脑疝的危险， 此时处理原则为【score:2 分】 【A】尽早进行手术 【此项为本题正确答案】 【B】常规检查可暂不做 【此项为本题正确答 案】 【C】尽量少搬动患者，根据病史及症状进行诊 断 【此项为本题正确答案】 【D】可在用降压药物同时进行乳突根治术，切开 脓肿穿刺抽脓 【此项为本题正确答案】 【E】以降颅压为主 【此项为本题正确答案】 本题思路：若患者有颅内高压发生脑疝的危险，对这 种患者应抢救为主，应先降颅压为主，甚至在用降压 药物同时进行乳突根治术，切开脓肿穿刺抽脓，来不 及进行常规检查暂不做，尽量少搬动患者，根据病史 及症状立即进行诊断，在患者情况允许时，再做以上 相关检查。 患者男，25 岁，左耳听力下降 3 天，伴耳鸣、眩 晕、恶心、呕吐。检查见双耳外耳道及鼓膜正常。纯 音测听示左耳感音神经性听力损失。声阻抗结果正 常。【score:12 分】 (1).以下哪些疾病需进行鉴别诊断【score:2 分】 【A】梅尼埃病 【此项为本题正确答案】 【B】特发性突聋 【此项为本题正确答案】 【C】分泌性中耳炎 【D】耳硬化症 【此项为本题正确答案】 【E】前庭神经元炎 本题思路：梅尼埃病、特发性突聋、耳硬化症、迷路 瘘管均可伴有感音神经性听力损失、耳鸣、眩晕、恶 心及呕吐等，要进行鉴别。分泌性中耳炎一般不伴眩 晕、恶心、呕吐，声阻抗结果多异常，且以传导性聋 或混合型聋多见；前庭神经元炎多伴明确的感染诱 因，不伴耳鸣、耳聋。 (2).进一步诊断需要进行的相关检查包括【score:2 分】 【A】ABR 【此项为本题正确答案】 【B】DPOAE 【此项为本题正确答案】 【C】颅脑及内耳道 MRI 【此项为本题正确答 案】 【D】前庭功能检查 【此项为本题正确答案】 【E】颞骨 CT 【此项为本题正确答案】 本题思路：对于该患者的诊断，应仔细收集病史和发 病情况，并进行全面的耳科学、神经耳科学、听力 学、前庭功能、影像和实验室检查，以期找到可能的 病因。 (3).引起特发性突聋的主要学说有【score:2 分】 【A】病毒感染 【此项为本题正确答案】 【B】变态反应 【C】外淋巴间隙出血 【D】膜迷路积水 【E】内耳供血障碍 【此项为本题正确答案】 本题思路：特发性突聋病因不明，目前病因学说主要 有病毒感染学说和内耳供血障碍学说。 (4).如诊断为特发性突聋，一般不应用以下何种方法 进行治疗【score:2 分】 【A】溶栓剂 【B】高压氧 【C】抗生素 【此项为本题正确答案】 【D】血管扩张剂 【E】激素类药物 本题思路：由于特发性突聋病因不明，目前治疗乃经 验疗法，主要包括糖皮质激素、改善血液流变学、扩 管以及纤溶治疗、混合氧或高压氧舱治疗等。如有全 身应用糖皮质激素的禁忌证，可考虑行鼓室内给药治 疗。抗病毒治疗在有直接病毒感染证据时可采用，但 一般较少应用抗生素治疗。 (5).如诊断为特发性突聋，在何种情况下应停用溶栓 药物【score:2 分】 【A】恶心，呕吐 【B】食欲不振 【C】皮肤黏膜出血点 【此项为本题正确答案】 【D】腰痛 【此项为本题正确答案】 【E】血尿 【此项为本题正确答案】 本题思路：使用溶栓药物时要注意有无出血倾向，如 皮肤黏膜出血点、血尿、腰痛等，出现这些情况时应 该及时停药。 (6).目前我国关于特发性突聋治疗有效的标准为 【score:2 分】 【A】0．25～4kHz 各频率恢复至正常，或达健耳 水平 【B】以上各频段平均听阈提高到此次患病前水平 【C】以上各频段平均听阈提高 50dB 以上 【D】以上各频段平均听阈提高 30dB 以上 【E】以上各频段平均听阈提高 15～30dB 【此项 为本题正确答案】 本题思路：中华医学会耳鼻咽喉科学分会、中华耳鼻 咽喉科杂志编辑委员会 1996 年上海会议制定《突发 性聋诊断依据和疗效分级》：①痊愈：0．25～4kHz 各频率听阈恢复至正常，或达健耳水平，或达此次患 病前水平；②显效：上述频率平均听力提高 30dB 以 上；③有效：上述频率平均听力提高 15～30dB；④ 无效：上述频率平均听力改善不足 15dB。