医学考试-血液科主治医师-10 27页

血液科主治医师-10 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、论述题(总题数：30，score:100 分) 1.什么是慢性白血病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：慢性白血病是一组异质性造血系统肿瘤， 它和急性白血病的区别是病程较缓慢，白血病细胞有 一定的分化成熟能力，骨髓及周围血中以异常的较成 熟细胞为主。 2.慢性淋巴系白血病包括哪些疾病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：慢性淋巴系白血病(chronic lymphoid leukemia)又称慢性淋巴细胞增殖性疾病(chronic lymphoprolifera-tive disorders，CLPD)，包括慢 性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia，CLL)、幼淋巴细胞白血病(prolym- phocytic leukemia，PLL)、毛细胞白血病(hairy- cell leuke-mia，HCL)、绒毛淋巴细胞脾淋巴瘤 (splenic lymphomawith circulating villous lymphocytes，SLVL)、大颗粒淋巴细胞白血病(large granular lymphocytic leukemia，LGLL)、成人 T 细 胞白血病/淋巴瘤(adult T-cell leuke- mia/lymphoma，ATLL)、Sezary 综合征等。 3.慢性髓系白血病包括哪些疾病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：慢性髓系白血病(chronic myeloid leukemia)包括慢性粒细胞白血病(chronic myelogenous leukemia，BCR-ABL1 阳性，CML)、慢 性粒-单核细胞白血病(chron-is myelomonocytic leukemia，CMML)、不典型慢性粒细胞白血病 (atypical chronic myeloid leukemia，BCR-ABL1 阴性，aCML)、幼年型粒-单核细胞白血病(juvenile my-elomonocytic leukemia，JMML)，慢性中性粒细 胞白血病(chronic neutrophilic leukemia，CNL)、 慢性嗜酸性粒细胞白血病(chronic eosinophilic leukemia，CEL)等。2008 年 WHO 分类已将 CML、CNL 和 CEL 归入骨髓增殖性肿瘤(myeloprolifera-tive neoplasms，MPN)，将 CMML aCML 和 JMML 归入 MDS/MPN 综合征。 4.什么是慢性粒细胞白血病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：CML 又称慢粒，是一种获得性造血干细胞 恶性克隆性疾病。大多数患者以慢性期起病，脾脏增 大，外周血粒细胞显著增多且呈不成熟性，受累细胞 系中可检出 Ph 染色体和(或)BCR/ABL 融合基因。 5.慢性粒细胞白血病发病率如何? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：慢性粒细胞白血病约占全部白血病的 15%，我国的年发病率约为 0.7/100 000，国内慢性 白血病的 90%为慢性粒细胞白血病。发病年龄大多在 20～60 岁，发病率随年龄的增长逐步上升，45～50 岁年龄组最高，5～20 岁仅占慢性粒细胞白血病的 10%以下，男性略多于女性，男女比例约为 1.5:1。 6.慢性粒细胞白血病的病因及发病机制有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)细胞遗传学：慢性粒细胞白血病患者 有特异的细胞遗传学异常，即伴标记染色体 ph1 已得 到公认。 (2)G-6-PD 同工酶：慢性粒细胞白血病的克隆性质进 一步亦为 G-6-PD 同工酶的研究所证实。目前已知 G- 6-PD 的基因密码子定位在 x 染色体上，在女性体细 胞中两个 G-6-PD 调节基因仅其中之一处于活动状 态。作为 G-6-PD 杂合子的女性，体内应存在着两种 细胞群体，即 G-6-PDA 和 B 同工酶。研究发现携带有 G-6-PD 同工酶的杂合子女性慢性粒细胞白血病中， 其粒细胞、单核细胞、红细胞及淋巴细胞仅有一种 A 型或 B 型的 G-6-PD 同工酶，更进一步地提示慢性粒 细胞白血病的病变起源于多能干细胞水平上。这是慢 性粒细胞白血病的病因之一。 (3)细胞动力学：慢性粒细胞白血病时全身粒细胞总 量有明显增加，而这种数量的增加并非由于白血病细 胞的迅速分裂和增殖，亦不是因成熟障碍所致，是白 血病细胞通过增殖池以及血中的时间延长，以白血病 化的干细胞池扩大，正常造血干细胞池缩小导致大量 细胞的积聚。 (4)脾因素：脾在慢性粒细胞白血病发病机制中所起 的作用，虽尚未阐明，但许多实验和临床观察表明脾 有利于白血病细胞移居，增殖和急变。 7.慢性粒细胞白血病的临床分期有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：慢性粒细胞白血病可分为慢性期(CP)、加 速期(AP)和急变期(BP)。 8.慢性粒细胞白血病慢性期有哪些诊断标准? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)无症状或有低热、乏力、多汗、体重 减轻等症状。 (2)白细胞数增高，主要为中性中幼、晚幼粒细胞和 杆状核粒细胞。原始粒细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)＜5%，嗜酸 性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多，可有少量有核红细 胞。 (3)骨髓增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中 幼、晚幼粒细胞和杆状核粒细胞增多，原始粒细胞＜ 10%。 (4)有 Ph 染色体或 BCR-ABL1 融合基因。 (5)CFU-GM 培养集落和集簇较正常明显增加。 9.慢性粒细胞白血病的加速期应如何诊断? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)外周血或骨髓中原始细胞 10%～19%。 (2)外周血嗜碱性粒细胞 20%。 (3)与治疗无关的血小板进行性降低(＜100×10 9 /L)或对治疗无反应的持续增高(1000×10 9 /L)。 (4)进行性脾大和白细胞增多，治疗无效。 (5)出现克隆演变的遗传学证据(即慢粒初诊时没有的 其他遗传学异常)。有 20%～25%的患者无明显加速期 阶段，而直接进入急变期。加速期可持续半年至 1 年 半，最后进入急变期。 10.慢性粒细胞白血病的急变期的诊断标准有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：急变期具有下列之一者可诊断为本期：① 外周血或骨髓中原始细胞的 20%。②髓外原始细胞增 殖。③骨髓活组织切片中原始细胞成片或聚集成簇。 慢性粒细胞白血病急变通常为急粒变或急粒单变，约 10%的患者可出现红白血病变，偶见巨核细胞白血病 变、早幼粒变或嗜碱粒变。 11.慢性粒-单核细胞白血病 WHO 诊断标准如何? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：慢性粒-单核细胞白血病 WHO 诊断标准如 表所示。 慢性粒-单核细胞白血病 WHO 诊断标 准 1．外周血单核细胞数量持续＞1×10 9 /L 2．无 Ph 染色体或 BCR/ABL 重排的证 据 3．外周血和骨髓原始细胞＜20% 4．一系或多系发育异常。如无发育 异常，需符合 1～3 条，并符合下列 2 条 ①存在克隆性染色体异常 ②单核细胞增多持续时间超过 3 个 月，除外其他原因导致的单核细胞增 多 12.慢性粒-单核细胞白血病 WHO 分型有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：慢性粒-单核细胞白血病 WHO 分型如表所 示。 慢性粒-单核细胞白血病 WHO 分型 CMML-1 外周血原始细胞＜5%，骨髓原始细胞 ＜10% CMML-2 外周血原始细胞 5%～19%，骨髓原始 细胞 10%～19% CMML 伴嗜酸 符合 CMML-1 或 CMML-2 标准，外周血 嗜酸性粒细胞＞ 细胞增多 1.5×10 9 /L 13.慢性粒细胞白血病的临床表现有哪些特点? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：大多数患者以慢性期起病，常无自觉症 状，可因健康检查或因其他疾病就医时才发现白细胞 增高或脾大而被确诊。 (1)常见症状为乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻 等。 (2)常以脾大为最显著体征，可为巨脾，无压痛；若 发生脾梗死则疼痛明显，并有触痛和摩擦音，由于脾 大而感腹部胀满、食欲减退。 (3)患者可出现头晕、呼吸困难、出血或栓塞等白细 胞淤滞症状。 (4)部分患者胸骨中下段压痛。 (5)终末期患者临床表现与急性白血病类似。 14.慢性粒细胞白血病慢性期的实验室检查有哪些?结 果如何? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)血常规：白细胞数显著增高，常超过 20×10 9 /L，可达 100×10 9 /L 以上。血涂片中各 阶段的中性粒细胞均明显增多，以中幼、晚幼粒细胞 和杆状核粒细胞为主，原始细胞低于 10%；嗜酸性粒 细胞、嗜碱性粒细胞增多；血小板早期可正常或增 多，晚期逐渐减少；可出现贫血。 (2)中性粒细胞碱性磷酸酶：活性减低或阴性反应， 治疗有效时可恢复，复发时又下降，合并细菌感染可 略增高。 (3)骨髓象：增生明显至极度活跃，粒系增生为主， 中幼、晚幼粒细胞和杆状核粒细胞增多，原始细胞低 于 10%，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多；红系相 对减少；巨核细胞正常或增多，晚期减少。 (4)细胞遗传学及分子生物学：95%以上慢粒患者有 Ph 染色体，t(9；22)(q34；q11)，相应形成 BCR-ABL 融合基因。5%BCR-ABL 融合基因阳性而染色体阴性。 (5)粒一单系祖细胞培养：集落或集簇较正常明显增 加。 (6)生化检查：血清及尿中尿酸浓度增高，血清乳酸 脱氢酶增高，与大量白细胞破坏有关。 15.慢性粒细胞白血病慢性期的加速期实验室检查结 果有哪些变化? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：原始细胞在血和骨髓中＞10%；外周血嗜 碱粒细胞＞20%；血小板进行性降低或增高；骨髓中 有显著胶原纤维增生；出现 Ph 以外其他异常染色 体；粒-单系祖细胞培养，集簇增加而集落减少。 16.慢性粒细胞白血病急变期检查结果如何? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：外周血原始细胞+早幼粒细胞＞30%；骨髓 中原始细胞+早幼粒细胞＞50%；骨髓中原始细胞或原 淋巴细胞+幼淋巴细胞或原单核细胞+幼单核细胞＞ 20%；出现髓外原始细胞浸润。 17.慢性粒细胞白血病的诊断依据有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)典型的临床症状及体征。 (2)外周血白细胞明显增高，分类中性粒细胞增多， 可见各阶段粒细胞，以中幼、晚幼粒细胞为主，原始 细胞＜10%，嗜酸粒细胞与嗜碱粒细胞比例增高。 (3)骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为以中幼、 晚幼稚粒细胞为主，原始细胞＜10%，嗜酸性粒细 胞、嗜碱粒细胞增多，红系相对减少，巨核系正常或 增多，晚期减少。 (4)95%以上 CML 细胞中出现 Ph 染色体、BCR-ABL 融 合基因阳性。 (5)中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性减低或呈阴性反 应。 18.如何鉴别慢性粒细胞白血病与类白血病? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：类白血病反应常见于严重感染、恶性肿 瘤、急性溶血、急性失血、创伤等疾病，并有各自的 病因和相应的临床表现。白细胞数多小于 50×10 9 /L，分类有核左移现象，嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞不 增多，血小板和血红蛋白量大多正常，NAP 强阳性反 应，细胞中 Ph 染色体及 BCR-ABL 融合基因阴性，原 发病控制后，类白血病反应亦随之消失，白细胞降至 正常，而 CML 存在特征性的 Ph 染色体以及 BCR/ABL 融合基因，中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低或接近阴 性，晚期血小板渐渐减少，并出现贫血。 19.慢性粒细胞白血病的临床分期有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：对于慢性粒细胞白血病患者来说，确定诊 断后还必须对疾病作出客观准确的分期判断，以便制 订正确治疗方案和判断预后。WHO 2001 年制定的分 期标准如表所示。 WHO 2001 年制定 CML 的分期标准 慢性期 (CP) 1.外周血(PB)或骨髓(BM)中 原始细胞＜10% 2.没有达到诊断加速期或急 变期的标准 加速期 (AP) 1.治疗无关的持续血小板减 降低(＜100×10 9 /L)，或治 疗 无法控制的持续血小板增高 (＞1000×10 9 /L) 2.外周血白细胞或骨髓有核 细胞中原始细胞 10%～19% 3.外周血嗜碱性粒细胞≥ 20%， 4.进行性脾大和白细胞增 高，治疗无效 5.出现细胞遗传学克隆性演 变 急变期 (BP) 1.外周血自细胞或骨髓有核 细胞中原始细胞≥20% 2.髓外原始细胞增生 3.骨髓活体组织检查中出现 大片状或灶状原始细胞 20.慢性粒细胞白血病的并发症有哪些及如何治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)白细胞淤滞症：外周血白细胞增多时 可发生血流缓慢淤滞，血管堵塞，器官缺血的症状， 表现为呼吸窘迫、头晕、语言不清、中枢神经系统出 血、阴茎异常勃起等。紧急处理包括：①白细胞单 采；②羟基脲或高三尖杉酯碱；③水化、碱化尿液。 (2)尿酸性肾病：由于白血病细胞大量破坏，特别在 化疗时，血清和尿中尿酸浓度增高，如在肾小管形成 结晶可引起阻塞性肾病，临床表现为少尿、无尿和急 性肾衰竭。为避免尿素酸性肾病，高白细胞白血病应 先选择白细胞单采，然后化疗。可给予别嘌醇 100mg，每日 3 次，以抑制尿酸合成。并保持每日尿 量在 1500ml 以上和碱化尿液，防止尿酸性肾病。待 白细胞下降后停药。对少尿和无尿，应按急性肾衰竭 处理。 (3)中枢神经系统白血病：由于白血病细胞浸润至脑 膜或脑实质，使患者表现出相应的神经和(或)精神症 状。有颅内高压表现，如头痛、呕吐、视神经盘水肿 等，侵犯脑神经可引起相应的症状，如视力障碍、瞳 孔改变及面神经瘫痪等。可见于病程的任何阶段。腰 椎穿刺脑脊液压力增高，脑脊液中白细胞数和蛋白增 高，糖降低，可检出白血病细胞。治疗方法主要是定 期腰椎穿刺，鞘内注射化疗药物，以及中枢神经系统 放射治疗。 21.慢性粒细胞白血病的治疗目的是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：CML 治疗目的是争取达到遗传学或基因缓 解，无条件者力求达到血液学缓解，提高生活质量， 延长慢性期。 22.目前有哪些方法治疗 CML? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)化疗。 (2)干扰素α。 (3)酪氨酸激酶抑制剂。 (4)异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)。 23.慢性粒细胞白血病的治疗如何选择? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：CML 的治疗目的是达到细胞遗传学甚至分 子生物学反应，预防疾病进展，延长生存期、提高生 活质量和治愈疾病。 酪氨酸激酶抑制剂为 CML 靶向治疗药物，是 CML 治疗 的重大突破，是唯一可使 CML 达到分子效应的药物， 能特异性阻断 ATP 在 abl 激酶上的结合位置，抑制 BCR-ABL 蛋白的酪氨酸激酶活性，从而抑制 BCR-ABL 阳性细胞增殖并诱导其凋亡。但是，酪氨酸激酶抑制 剂是白血病基因产物的抑制剂，不能根除致病基因。 故即使患者获得分子学缓解也需终生服药，停药会导 致疾病复发。allo-HSCT 为唯一可以根治 CML 的标准 治疗。 24.晚期慢性粒细胞白血病的治疗选择有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：加速期可选择异基因造血干细胞移植、伊 马替尼或化疗；急变期可按急性白血病化疗方法治 疗，也可选择达沙替尼治疗，或行异基因造血干细胞 移植；但晚期患者对药物耐受性差，缓解率低且缓解 时间短，预后很差。 25.慢性粒细胞白血病的预后评估有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：《慢性髓系白血病治疗专家共识(2010 版)》(中国)推荐，通过 Sokal 预后积分公式评估如 表所示。 Sokal 预后积分公式评估 Sokal 评分 低危 中危 高危 =exp[0.0116(年龄-43.4 岁)] ＜ 0.8 0.8～ 1.2 ＞ 1.2 +0.034(脾大小-7.51) +0.188[(血小板/700)- 0.563] +0.0887(原始细胞-2.1) 26.异基因造血干细胞移植适用于哪些慢性粒细胞白 血病? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：异基因造血干细胞移植多适用于以下患 者： (1)新诊断的 CML 儿童或青年患者。 (2)Sokal 评分高危慢性期患者。 (3)标准伊马替尼治疗失败的慢性期患者。 (4)在伊马替尼治疗中出现 T315I 突变的患者。 (5)对于二代 TKI 治疗反应欠佳、失败或不耐受的所 有患者。 (6)加速期或急变期患者。 27.什么是慢性淋巴细胞白血病? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia，CLL)其特征是成熟的小淋巴 细胞在外周血、骨髓、淋巴结、脾和其他器官中大量 集聚，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。 95%的 CLL 来源于 B 淋巴细胞，5%的 CLL 来源于 T 淋 巴细胞。CLL 在北美和欧洲是一种常见的白血病，而 在我国的发病率低。 28.慢性淋巴细胞白血病的病因有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)遗传因素：有证据表明，CLL 的发病 与种族和遗传有关。本病白种人与黑种人的发病率 高，黄种人则低，且不因人种的迁居而变化。 (2)染色体改变：CLL 患者的染色体异常包括数量和 结构的改变。最常见的数目异常为增加一个 12 号染 色体(+12)，常见的结构异常为 14 号染色体长臂增 加，12 号和 11 号染色体长臂相互易位，6 号染色体 短臂或长臂缺失，11 号染色体长臂缺失，17 号长臂 染色体改变等。 (3)癌基因和抑癌基因异常：Bcl-2 基因位于染色体 18q21，大多数 CLL 患者该基因重排且表达增加。P53 基因是一种重要抑癌基因，位于 17q13.1 部位，其突 变或缺陷可导致 CLL 发生。 29.慢性淋巴细胞白血病患者的临床症状有哪些特点? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：50～55 岁是本病的好发年龄，男性较女 性多见，比例约为 2:1。起病缓慢，多无自觉症状， 往往在体检时发现。 (1)以慢性、进行性、无痛性淋巴结增大及肝脾大主 要临床表现，以颈部和锁骨上淋巴结受累较多见，腋 窝和腹股沟淋巴结临床也可出现。脾常轻中度增大。 患者可表现轻度肝增大，但胸骨压痛较少见。 (2)具有发热、出汗、消瘦等全身症状。 (3)晚期患者骨髓造血功能及免疫功能受损，可出现 贫血、血小板减少和粒细胞减少，常易并发感染。 (4)CLL 终末期可发生幼淋巴细胞病变或混合慢性淋 巴细胞/幼淋巴细胞病变、Richter 综合征、急性淋 巴细胞病变和第二肿瘤。 30.慢性淋巴细胞白血病的辅助检查有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)血象：持续淋巴细胞增多，白细胞＞ 10×10 9 /L，淋巴细胞占 50%以上，绝对值≥5×10 9 /L，以成熟的小淋巴细胞为主，中性粒细胞比值降 低，随病情发展，渐出现贫血和血小板减少。 (2)骨髓象：增生活跃至极度活跃，以成熟淋巴细胞 增生明显，占 40%以上，原淋巴细胞、幼稚淋巴细胞 ＜10%。红系、粒系相对减少，巨核细胞正常或减 少。 (3)淋巴结活体组织检查：淋巴结累及时表现为肿瘤 性小淋巴细胞弥漫浸润，其间散在分布一些由幼淋巴 细胞和副免疫母细胞组成的界限不清的区域，称为假 滤泡结构或增殖中心。肿瘤性小淋巴细胞比正常小淋 巴细胞稍大，核圆或稍不规则，染色质凝块状，偶见 单个小核仁。 (4)免疫表型检测：淋巴细胞具有单克隆性，源于 B 细胞者，其轻链只有κ或λ链中的一种，小鼠玫瑰花 结试验阳性，SmIg 弱阳性，CD5、CD19、CD23、 CD43、CD79a 阳性，CD11、CD20、CD22 弱阳性， FMC7、CD79β阴性或弱阳性，CD10、CD1 阴性，60% 患者有低γ球蛋白血症。 (5)染色体：常规显带 1/3～1/2 的患者有克隆性核型 异常，单纯 13q - 和正常核型预后较好，12 号染色 体三体、11q - 和 17p - 预后较差。 (6)基因突变：免疫球蛋白重链(V H )基因突变状态 是决定疾病预后最重要的一个独立的预后因子。无 IgV 基因突变的 CLL 临床预后较差。