内科主治医师肾内科学（专业知识）-试卷25 17页

内科主治医师肾内科学【专业知识】-试卷 25 (总分：56 分，做题时间：90 分钟) 一、 A2 型题(总题数：7，score:14 分) 1.女性，40 岁，5 天来高热，腰痛伴尿频、尿痛、尿 急，曾口服环丙沙星两天不见好转。既往无类似发作 史，1 个月前曾发现肾盂结石未积极治疗。查体：体 温 39℃，右肾区有叩击痛，尿蛋白(+)，WBC20～30 ／HP，偶见白细胞管型，尿比重 1．025。最可能的 诊断是 【score:2 分】 【A】非复杂性膀胱炎 【B】非复杂性急性肾盂肾炎 【C】复杂性膀胱炎 【D】复杂性急性。肾盂肾炎 【此项为本题正确 答案】 【E】慢性肾盂肾炎 本题思路：尿路有复杂情况而致尿流不通畅是最主要 的易感因素，其尿路感染的发生率较正常者高 12 倍，有这种情况的尿路感染称为复杂性尿路感染，常 见于尿路有器质性梗阻(如结石梗阻)或功能性梗阻 (如膀胱一输尿管反流)、尿路有异物存在(如结石、 保留导尿管)或有。肾实质病变(如多囊肾、糖尿病肾 病、肾移植)等。 2.男性，65 岁。尿频夜尿增多 5 年，伴排尿困难， 反复发作“尿路感染”1 年余，自服抗菌药物治疗有 效，未做系统检查。本例最有诊断价值的检查应是 【score:2 分】 【A】肾区叩诊和触诊 【B】膀胱区触诊和叩诊 【C】肛门指诊 【此项为本题正确答案】 【D】B 超肾脏及残余尿测定 【E】肾功能测定 本题思路：男性 50 岁以后由于前列腺增生，易发生 尿路感染，肛门指诊检查前列腺的情况，有助于进一 步寻找病因，从病因人手，可获得更好的治疗效果。 3.尿毒症患者，内生肌酐清除率＜5ml／min，3 天前 发热，尿培养大肠杆菌生长，选用哪种抗菌药物治疗 最合适 【score:2 分】 【A】庆大霉素 【B】丁胺卡那霉素 【C】氨苄青霉素 【D】青霉素 【此项为本题正确答案】 【E】复方新诺明 本题思路：应选用肾毒性最小的抗菌药物，青霉素最 合适。 4.女性，68 岁，反复腰酸、尿频 30 余年，无明显尿 急、尿痛，近 10 年夜尿增多。查体：BP130，／ 80mmHg，眼底动脉变细，无渗出，视乳头无水肿，尿 常规：Pro(+)，红细胞 1～2／HP，WBC10／HP，肾功 能正常，肾脏超声见右肾 10．5cm×5cm×3．5cm。 左肾 8．5cm×4．5cm×3cm，最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】慢性肾小球肾炎 【B】肾小动脉硬化 【C】马兜铃酸肾病 【D】慢性肾盂肾炎 【此项为本题正确答案】 【E】肾动脉狭窄 本题思路：该病人有反复腰酸、尿频病史 30 年，夜 尿增多病史 10 年，虽然无尿路刺激征，但尿常规、 肾脏超声的结果可基本排除慢性肾炎；血压不高，可 排除高血压肾损害、肾动脉狭窄；无特殊服药史，可 排除马兜铃酸肾病；诊断支持慢性肾盂肾炎。 5.男，28 岁。6 年来反复低热、腰痛、伴尿频、尿 痛，血压 150／100mmHg。多次尿常规：尿比重均为 1．010，蛋白(+)，红细胞 0～2／HP，白细胞 15～20 ／HP，血尿素氮 6．5mnlol／L，内生肌酐清除率 80ml／min，尿培养大肠杆菌一次阳性，二次阴性， 其可能的诊断是 【score:2 分】 【A】慢性肾小球。肾炎 【B】慢性间质性肾炎 【C】肾结核 【此项为本题正确答案】 【D】慢性肾盂肾炎 【E】肾病综合征 本题思路： 6.女，35 岁。反复低热、夜尿多 2 年，三次尿培养 均为大肠杆菌生长，为确诊疾病，首选检查是 【score:2 分】 【A】肾小球滤过率 【B】肾 B 超 【C】腹部平片 【D】静脉肾盂造影 【此项为本题正确答案】 【E】放射性肾图 本题思路：患者反复低热、夜尿多 2 年，病史时间 长，尿培养多次阳性，行静脉肾盂造影明确肾盂内结 构改变情况有助于确诊疾病。 7.女性，30 岁。腰痛、尿频、尿急，血压 21．3／ 13．3kPa(160／100mmHg)，尿蛋白(+)，红细胞 8～ 10 个／HP，白细胞 15～20 个／HP，静脉肾盂造影右 肾缩小，肾盏扩张，最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】慢性肾炎 【B】慢性肾盂肾炎 【此项为本题正确答案】 【C】多囊肾 【D】肾结核 【E】肾盂积水 本题思路：具有腰痛、膀胱刺激征尿路感染表现，在 静脉肾盂造影示双。肾大小不等，肾盏变形，符合慢 性肾盂肾炎表现。 二、 A3/A4 型题(总题数：4，score:16 分) 患者，女性，30 岁，尿频、尿急、尿痛伴腰痛，发 热 39℃，畏寒，外周血白细胞及分类正常。尿蛋白 (+)，尿沉渣白细胞 10～15／HP，红细胞多数，白细 胞管型 1～3／HP。【score:4 分】 (1).最可能的诊断【score:2 分】 【A】慢性肾盂肾炎 【B】急性膀胱炎 【C】急性肾盂肾炎 【此项为本题正确答案】 【D】过敏性间质性肾炎 【E】以上都不是 本题思路：患者急性起病，未见肾脏形态及结构改变 证据，排除慢性肾盂肾炎；未叙述过敏史，排除过敏 性间质性肾炎；患者有膀胱刺激征，但伴有高热、畏 寒等全身症状，故排除急性膀胱炎，考虑为急性肾盂 肾炎。 (2).该病人下列处理最恰当的是【score:2 分】 【A】立即选用抗生素治疗 【B】待细菌培养及药敏结果出来后选用敏感抗生 素 【C】先给予口服抗生素治疗，择时留尿做细菌学 检查 【此项为本题正确答案】 【D】口服抗生素治疗时应少饮水，以免降低疗效 【E】留尿送细菌学及尿常规检查，立即给予对革 兰阴性杆菌有效的抗生素 本题思路： 女性，35 岁。因发热寒战，腰痛 5 天入院。右肾区 有叩击痛，尿常规：红细胞 5～6／HP，白细胞 20～ 30／HP，中段尿培养大肠埃希菌＞10 5 ／ml。经抗 生素治疗 3 天后体温正常。【score:4 分】 (1).此时应【score:2 分】 【A】停用抗生素 【B】青霉素巩固治疗 1 周 【C】继续用抗生素 14 天 【此项为本题正确答 案】 【D】碱化尿液 【E】如尿培养阴性，停用抗生素 本题思路：急性肾盂肾炎建议使用抗生素治疗 14 天 (A 级)。 (2).患者住院 2 周，出院时尿常规正常，尿培养阴 性，不发热，仍感腹痛，肾区无叩痛，出院后应注意 【score:2 分】 【A】定时复查尿培养 【此项为本题正确答案】 【B】继续用抗生素治疗 【C】长期服用碳酸氢钠 【D】每晚服抗生素 1 次 【E】卧床休息至腰痛消失 本题思路：急性肾盂肾炎在抗感染治疗疗程结束时及 停药后第 2、第 6 周应分别做尿细菌定量培养。以后 最好能每月复查 1 次，共 1 年。 女性 30 岁，腰痛，尿频尿多，血压 160／100mmHg， 尿蛋白(+)，红细胞 8～10／HP，白细胞 15～20／ HP，静脉肾盂造影提示右肾缩小，肾盂扩张。 【score:4 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】慢性肾炎 【B】慢性肾盂肾炎 【此项为本题正确答案】 【C】多囊肾 【D】肾结核 【E】肾盂积水 本题思路： (2).下面哪些提示不是慢性肾盂肾炎的病理改变 【score:2 分】 【A】肾孟纤维化 【B】肾盏变形 【C】大量泡沫巨噬细胞 【D】新月体形成 【此项为本题正确答案】 【E】慢性间质性肾炎改变 本题思路： 女性，50 岁，畏寒、发热伴剧烈腰痛 5 天，T39℃， 左肾区明显扣痛，血 WBC11．8×10 9 ／L，N80％， 尿常规提示尿蛋白(+)，WBC10／HP。【score:4 分】 (1).下列检查中最能协助诊断的是【score:2 分】 【A】肾脏 B 超 【此项为本题正确答案】 【B】尿中白细胞管型 【C】静脉肾盂造影 【D】尿培养 【E】膀胱镜检查 本题思路： (2).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】急性肾盂肾炎 【B】急性膀胱炎 【C】肾结核 【D】急性肾盂肾炎并乳头坏死 【E】急性肾盂肾炎并肾周围脓肿 【此项为本题 正确答案】 本题思路： 三、 案例分析题(总题数：1，score:8 分) 老年女性，65 岁，查体 B 超发现左肾小来诊。查 体：BP160／90mmHg，心肺腹(一)，眼睑、双下肢无 浮肿，肾脏超声示右肾 10cm×5cm×3．5cm，皮质厚 度 1．5cm，左肾 8．5cm×4．5cm×3cm，皮质厚度 1．3cm，皮髓质交界不清。【score:8 分】 (1).诊断考虑哪些病【score:2 分】 【A】慢性肾小球肾炎 【B】高血压病损害 【C】慢性肾盂肾炎 【此项为本题正确答案】 【D】肾动脉狭窄 【此项为本题正确答案】 【E】马兜铃酸肾病 【此项为本题正确答案】 本题思路：老年病人，查体发现一侧肾小，要考虑慢 性肾盂肾炎、肾动脉狭窄、马兜铃酸肾病。因为慢性 肾炎和高血压肾损害不会造成两肾不等大。先天性肾 发育不全一般不会老年才起病。 (2).需要初步做哪些工作明确诊断【score:2 分】 【A】追问病史 【此项为本题正确答案】 【B】尿常规 【此项为本题正确答案】 【C】肾血管超声 【此项为本题正确答案】 【D】查眼底 【此项为本题正确答案】 【E】血常规 【此项为本题正确答案】 本题思路：F；追问病史有助于排除慢性肾盂肾炎和 马兜铃酸肾病；肾血管超声有助于排除肾动脉狭窄； 眼底检查有助于排除高血压肾损害；血常规和肾功有 助于了解肾脏病进展的程度和时间。 (3).如果该病人既往间断腰痛、乏力 20 余年，夜尿 增多 2 年，无特殊用药史，血常规示轻度贫血，肾功 示：BUN10．6mmol／L，Cr180μmol／L，尿常规示 Pr0(+)，Glu(+)，红细胞 1～2／HP，WBC10／HP，肾 血管超声未见异常，眼底检查示眼底动脉变细，无渗 出，诊断考虑哪种病可能性大【score:2 分】 【A】慢性肾小球肾炎 【B】高血压病损害 【C】先天性。肾发育不全 【D】慢性肾盂。肾炎 【此项为本题正确答案】 【E】肾动脉狭窄 本题思路：该病人有不典型慢性肾盂肾炎的病史，有 小管受损的临床表现，尿常规提示为小管间质疾病， 诊断考虑慢性肾盂肾炎。 (4).如果该病人无尿频、尿急、尿痛，两次清洁中断 尿培养均为克雷伯杆菌，计数为 2．0×10 5 ／ml， 该如何处理【score:2 分】 【A】根据药敏实验使用抗生素 【B】再复查 【C】口服抗生素 【D】不需特殊处理 【此项为本题正确答案】 【E】长期抑菌治疗 本题思路：该病人为老年女性，无临床症状，不需要 特殊处理，适量多饮水勤排尿。 四、 A1 型题(总题数：9，score:18 分) 8.静脉肾盂造影对下列哪种疾病最有诊断价值 【score:2 分】 【A】急性间质性肾炎 【B】急性肾盂肾炎 【C】慢性肾盂肾炎 【此项为本题正确答案】 【D】慢性肾小球肾炎 【E】急性肾衰竭 本题思路： 9.慢性肾盂肾炎早期肾功能减退的主要指标是 【score:2 分】 【A】血尿素氮升高 【B】血肌酐升高 【C】内生肌酐清除率下降 【D】尿浓缩功能减退 【此项为本题正确答案】 【E】血β 2 微球蛋白升高 本题思路：慢性肾盂肾炎一般无肾功能障碍，当病情 加重时先表现为肾小管功能受损，尿浓缩功能减退， 尿比重降低。晚期则出现血清肌酐和血尿素氮升高。 10.慢性肾盂肾炎最重要的诊断依据是 【score:2 分】 【A】发热等全身症状 【B】尿急、尿频、尿痛等 【C】腰痛、脊肋角压痛 【D】影像检查示肾盂。肾盏变形、扩张 【此项 为本题正确答案】 【E】尿细菌培养阳性 本题思路：慢性肾盂肾炎诊断时，对于有相应临床表 现的患者，X 线静脉肾盂造影见到局灶、粗糙的皮质 瘢痕，伴有附属的肾乳头收缩和肾盏的扩张和变钝等 征象可确诊。 11.克雷伯杆菌引起的尿路感染，有临床诊断意义的 最低菌落计数为 【score:2 分】 【A】清洁中段尿培养，菌落计数为＜1000／ml 【B】清洁中段尿培养，菌落计数为 1 000／ml 【C】清洁中段尿培养，菌落计数为 1 万／ml 【D】清洁中段尿培养，菌落计数为 5 万／ml 【E】清洁中段尿培养，菌落计数为 10 万／ ml 【此项为本题正确答案】 本题思路： 12.区别膀胱炎和肾盂。肾炎采取 【score:2 分】 【A】尿沉渣涂片找细菌 【B】尿培养及菌落计数 【C】尿原浆菌株培养 【D】尿中细菌血清型 【E】尿中细菌表面有无抗体包裹 【此项为本题 正确答案】 本题思路：尿中细菌表面有无抗体包裹阳性提示为上 尿路感染可能性大。 13.肾病综合征 【score:2 分】 【A】易形成肾静脉血栓 【此项为本题正确答 案】 【B】肉眼血尿 【C】无明显临床表现 【D】全身多脏器受累 【E】尿中可见大量白细胞管型 本题思路： 14.急性肾盂肾炎，尿中可见 【score:2 分】 【A】红细胞管型 【B】白细胞管型 【此项为本题正确答案】 【C】上皮细胞管型 【D】透明管型 【E】宽而短的管型 本题思路： 15.慢性肾盂肾炎的治疗应是 【score:2 分】 【A】用糖皮质激素 【B】用药后症状消失即停药 【C】抗菌药物疗程延长 【此项为本题正确答 案】 【D】应用消炎痛 【E】用药后 72 小时无效考虑更换抗菌药物 本题思路： 16.有关经典型肾小管酸中毒(Ⅰ型)，下列哪条是不 正确的 【score:2 分】 【A】中青年女性多见 【B】常出现多尿和肌无力肌麻痹 【C】低血钙、低血磷 【D】高氯性代谢性酸中毒 【E】尿 pH 值小于 5．5 【此项为本题正确答 案】 本题思路：由于肾小管上皮细胞泌 H+人管腔障碍或 管腔中 H + 扩散返回管周，故患者尿中可滴定酸及铵 离子减少，尿 pH 值上升(大于 6．0)，血 pH 值下 降。