社会保险退费申请表 2页

‎ 社会保险退费申请表 单位盖章：‎ 退费单位 名称 组织机构代码 社会保险登记证号 退费人数 联系人 联系电话 申报日期 所 需 材 料 ‎□1、单位申请（申请中说明退费原因，本人、经办人及单位负责人签字，单位盖章）；‎ ‎□2、基本医疗保险基金退款情况表（表十一）（一式二份，盖公章）；‎ ‎□3、北京市社会保险费退费情况表（表二十）（一式三份，盖公章）；‎ ‎□4、北京市社会保险费退费情况汇总表（表二十一）（一式三份，盖公章）；‎ ‎□5、其他能证明个人缴费记录重复或不在参保范围的材料。‎ 申 请 退 费 原 因 经办人签字： 单位负责人签字： ‎ ‎ ‎ 退 费 人 员 情 况 姓名 性别 身份证号码 退费起止时间 退费险种 本人签字 受理人 初审意见 受理人： 　年　　 月 　　日 主管部长复核意见 ‎　　　　　　 主管部长： 　年　　 月 　　日 主管主任复核意见 ‎ 主管主任： 　年　　 月 　　日